咽白喉：症狀、病因及如何治療
白喉為白喉桿菌引起的一種急性呼吸道傳染病。主要臨床特徵為耳、鼻、咽、喉、氣管、食管等部位黏膜充血腫脹，形成灰白色假膜，以及由白喉桿菌產生的外毒素引起的全身中毒症狀。嚴重者併發心肌炎及周圍神經炎。其中咽白喉最常見，咽白喉（Pharyngeal Diphtheria）是指白喉桿菌感染咽部黏膜所引起的疾病，流行時約佔患者數的 80%。
世界各地都曾有流行，多見於溫帶和亞熱帶，熱帶較少。常在秋冬和春季發病，多發生於學齡前兒童，以 2~5 歲兒童發病率最高。由於生活條件的改善和免疫疫苗接種的普及，該病發病率顯著下降，且發病年齡明顯後移。該病的病因主要為：白喉桿菌自上呼吸道黏膜或面板入侵，在區域性上皮細胞內生長繁殖，產生的外毒素阻礙易感細胞的蛋白質合成，引起區域性的組織壞死和炎症反應。外毒素經淋巴和血迴圈播散全身，引起全身性菌血症。咽白喉按中毒症狀的輕重可分為三種類型：侷限型、散佈型、中毒型。咽白喉典型的症狀為扁桃體上附著有點片狀灰白色偽膜，強行分離易出血。侷限型全身症狀輕微，散佈型則症狀較明顯，如發熱、頭痛、吞嚥困難、食慾不振。中毒型起病急，偽膜擴充套件快，頸部增粗如“牛頸”，全身中毒症狀明顯。一旦確診，應立即轉入傳染病院嚴格隔離，上報傳染病卡。儘早給予白喉抗毒素、青黴素等抗生素治療。給予氣道護理，必要時行氣管切開。針對心肌炎、支氣管肺炎等併發症應請專科醫生協助治療。近年來，由於抗生素廣泛應用，臨床上已很難見到典型的白喉病例，但散發的病例時有報道，在遇到類似臨床表現時，應與常見的化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎相鑑別，避免延誤治療時機。近些年，隨著“百白破”免疫疫苗的接種，以及抗生素的廣泛應用，臨床上已很難見到典型的白喉病例。但是由於其易與化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎混淆，建議凡是出現咽痛、吞嚥痛伴發熱的患者，均應儘早於專業醫院就診。特別是未曾進行免疫注射、有白喉患者密切接觸史、伴有典型的全身症狀以及頸部腫脹似“牛頸”時，更應引起高度的注意。
哪些情況需要及時就醫？如出現以下情況應及時就醫：
咽痛吞嚥痛伴發熱，一般抗生素治療無效，出現頸淋巴結腫大時。未曾進行免疫注射、有白喉患者密切接觸史出現上述症狀時。咽部偽膜呈片狀，超越扁桃體範圍，累及懸雍垂、軟顎、咽後壁、鼻咽部或喉部時。伴有全身症狀如不適、乏力、納差、噁心、嘔吐、頭痛、頸淋巴結腫大等。如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：
出現吸氣性呼吸困難、伴“三凹徵”的患者。出現嚴重的全身中毒症狀，出現高熱、煩躁、呼吸急促、面色蒼白、四肢厥冷、脈細速的患者。建議就診科室耳鼻咽喉頭頸外科傳染病科醫生如何診斷咽白喉？根據流行病學資料（當地白喉流行情況，有無白喉接觸史，是否接種白喉類毒素），區域性假膜形成及相應症狀，全身中毒表現，進行診斷。如咳嗽有犬吠聲、聲嘶、喉梗阻等症狀，結合病原學診斷依靠分泌物塗片鏡檢，免疫熒光檢查及培養結果等可以診斷。
具體介紹相關檢查：
電子喉鏡：通過電子喉鏡可以直接觀察喉部，明確喉部病變部位、大小、範圍、病變型別等，診斷有無白喉等病變進一步累及。血清白喉抗體檢查：送檢疾控中心，為確診依據。血常規、肝腎功能：明確全身炎症程度，明確有無肝腎功能損傷。心電圖、心肌酶譜、cTnI（心肌肌鈣蛋白）、BNP（B 型腦鈉肽）等：明確有無心肌炎等心臟疾病的發生。胸部 X 線片、胸部 CT：明確肺部受累情況，明確肺部病變相關分型分期。咽拭子塗片、培養：白喉棒狀桿菌在亞碲酸血瓊脂培養基上生長時，能使亞碲酸鉀還原為元素碲，菌落呈黑色，陽性率可達 92%。醫生可能詢問患者哪些問題？現在主要的不適有哪些？從覺得不舒服到現在有什麼變化沒有？咽痛、發熱等症狀的時間、程度、進展情況，有無加重和緩解的因素？有無相關診治過程？治療療效如何？有無乏力、納差、噁心、嘔吐、頭痛等全身症狀？脖子有沒有感覺比之前粗？流行病學資料（當地白喉流行，有白喉接觸史，未接種白喉類毒素）、有沒有先天性或後天性免疫缺陷等？患者可以諮詢醫生哪些問題？疾病可能累及的部位有哪些？我的病情嚴重嗎？下一步有什麼治療計劃？生活工作中需要注意哪些問題？白喉患者具有傳染性，所以應給予嚴格隔離。白喉偽膜脫落常導致氣道堵塞，應注意加強氣道護理。合併周圍神經麻痺的患者常有吞嚥困難，應注重患者的飲食護理，同時還需要給予患者適量的心理護理。
具體日常注意事項如下：
嚴格隔離：患者應該住單間，避免接觸其他人，注意房間消毒。臥床休息 2~4 周，重症休息 4 ~ 6 周。注意口腔清潔。氣道護理：加強吸痰吸氧，有呼吸困難和喉阻塞症狀者，應及早施行氣管切開術。喉部病變合併肺部病變時，氣道分泌增多，患者常常伴有咳嗽、咽痛，給予其適當的氣道護理時是必要的。飲食護理：軟顎癱瘓和吞嚥困難者，應用鼻飼法，避免併發吸入性肺炎。給予足夠的腸內營養，必要時靜脈補充高營養如氨基酸、脂肪乳、白蛋白、能量合劑等，以滿足機體代謝需要，保證充足營養，提高機體抵抗力，促進疾病恢復。心理護理：白喉屬歸口管理的傳染病，由於對新環境及自身角色的轉變，對疾病、治療、預後的不瞭解，患者往往容易產生焦慮、恐懼等心理。家屬應多與患者溝通，幫助患者消除不良心理情緒，以積極主動的心態配合治療護理。咽白喉患者應儘早行白喉抗毒素、敏感抗生素治療，注意氣道護理以及避免誤吸的發生。同時應該注意的是，白喉是傳染性疾病，需要儘早到傳染病醫院進行相關治療，並做好相關隔離工作。
藥物治療白喉抗毒素：白喉抗毒素只能中和血清中游離的外毒素，對已與細胞結合的外毒素無效，更不能改變外毒素已經造成的損害，其用量不受年齡和體重的限制，而應按假膜範圍大小、中毒症狀輕重及治療早晚而定，故一經確診即應早期足量使用抗毒素治療。輕症用 1 萬~2 萬 U。中等症用 2 萬～4 萬 U 。重症用 4 萬~6 萬 U。用抗毒素前必須做面板過敏試驗，試驗陽性者按脫敏法注射，且不用靜脈注射。抗生素：為消滅白喉桿菌，控制繼發感染，應及早足量使用抗生素。青黴素類藥物為首選藥物，青黴素過敏者用紅黴素。併發症的治療：心肌炎患者應臥床休息，煩躁者給以鎮靜劑。可用潑尼鬆口服，症狀好轉後逐漸減量。嚴重患者可用三磷酸腺苷（ATP）和輔酶 A 50 U 治療。手術治療氣管切開術：當喉部病變本身腫脹、白膜脫落或伴有其他致菌的繼發感染時，可造成喉梗阻、呼吸困難，此時應行氣管切開術以解除呼吸道梗阻。若並在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
疾病發展和轉歸咽白喉根據累及不同的部位和型別，有不同的臨床表現。病變大小及病情程度輕重取決於患者的免疫力、細菌毒性、外毒素噩及治療的早晚。咽部病變進一步進展累及喉部、同時引發合併症，如心肌炎、支氣管肺炎等可危及生命。一般患者在抗生素、抗毒素應用後有良好的治療效果，但中毒型咽白喉若未得到充分治療，多因併發症難以控制而死亡。
白喉桿菌自上呼吸道黏膜或面板入侵，在區域性上皮細胞內生長繁殖，產生的外毒素阻礙易感細胞的蛋白質合成，引起區域性的組織壞死和炎症反應。外毒素經淋巴和血迴圈播散全身，引起全身性毒血癥。
咽白喉的常見原因有哪些？直接感染傳染源：人是僅有的自然宿主，患者在潛伏期末即有傳染性。傳染期一般為 1~2 周，偶見恢復期後帶菌 6 個月以上者。健康帶菌者一般占人口的 1%，流行時達 10% ~20%。帶菌者為最重要的傳染源。傳播途徑主要通過呼吸道空氣傳播，包括飛沫、塵埃的傳播。其次為通過使用染菌的衣物、用具、食具、玩具及書本等發生的間接傳染。白喉桿菌自上呼吸道黏膜或面板入侵，在區域性上皮細胞內生長繁殖，引起纖維素性炎症。白喉桿菌產生的外毒素除導致區域性組織發生壞死外，還導致白胞浸潤和纖維素滲出。纖維素、白細胞和壞死的黏膜皮常混在一起，形成灰白色的膜狀物，稱為假膜。白喉桿菌在假膜下繁殖滋長，產生更多外毒素，使病損擴大，假膜向四周蔓延。血行感染全身病變白喉外毒素在區域性吸收後隨血流到達全身各臟器，與組織細胞結合，引起中毒性或退行性病變。表現為中毒性心肌炎、腎炎、周圍神經炎或腦神經損害。
哪些人容易患咽白喉？未被白喉桿菌感染過或未進行過白喉免疫接種的人群均為易感者。病後可獲終身免疫。有白喉密切接觸者，長期處於人群密集處、衛生條件差的地方生活的人群。有散在病例報道孕婦在孕期感染的病例。慢性酒精中毒者、先天性或後天性免疫缺陷的患者。咽白喉典型的症狀為扁桃體上附有點片狀灰白色偽膜，強行分離易出血。侷限型全身症狀輕微，散佈型則較明顯，如發熱、頭痛、吞嚥困難、食慾不振。中毒型則起病急，偽膜擴充套件快，頸部增粗如“牛頸”，全身中毒症狀明顯。
咽白喉的常見症狀有哪些？咽白喉的常見症狀包括：
扁桃體偽膜：
侷限型為一側或雙側扁桃體上附有點狀或小片狀偽膜，為灰白色、有光澤、邊緣清楚，與基底粘連堅固、不易剝離的片狀物，周圍有炎症現象，強行分離，則創面出血。數日後症狀可自然消失。散佈型的假膜呈片狀，常超越扁桃體範圍，累及懸雍垂、軟顎、咽後壁、鼻咽部或喉部。假膜開始較薄，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，並在 24 小時內又形成新的假膜。中毒型則起病較急，假膜迅速擴充套件，質厚，呈灰黑色，周圍組織重度腫脹。區域性症狀：
咽白喉可進一步向下擴充套件到喉部、氣管支氣管甚至肺部。表現為犬吠樣咳嗽（“空空”聲），同時伴有咽痛、聲音嘶啞、吞嚥困難、喘憋等。全身症狀：
侷限型全身症狀輕微，不發熱或低熱。在白喉流行時，輕症較多，易漏診、誤診。散佈型則全身症狀明顯，輕、中度發熱，伴不適、乏力、納差、噁心、嘔吐、頭痛、頸淋巴結腫大等。中毒型常伴頸部淋巴結腫大，甚至出現淋巴結周圍炎，致頸部增粗如 “牛頸”。全身中毒症狀嚴重，出現高熱、煩躁、呼吸急促、面色蒼白、四肢厥冷、脈細速，可併發心肌炎，心力衰竭、心源性休克等。咽白喉可能會引起哪些併發症？中毒型咽白喉極為凶險，病程進展快，常伴有併發症，患者可因併發症最後治療無效死亡。中毒性心肌炎是咽白喉最常見的併發症，同時可伴有支氣管肺炎、周圍神經麻痺等。其他併發症如腎炎、腦膜炎等也可發生。
常見併發症包括：
中毒性心肌炎：最常見，常為致死原因。多見於重症白喉，但也可以發生於輕型白喉，可發生於白喉發病後 1 ~7 周，而大多在第 1~2 周。心電圖可有 ST-T 段升高，P-R 間期延長以及傳導阻滯表現。患者可因心功能不全和嚴重心律失常而死亡。支氣管肺炎：患者除典型的咳嗽以外，可同時伴有發熱、氣促，嘔吐、煩躁、喘憋等症狀。若喉狹窄發生及偽膜脫落造成呼吸道梗阻症狀，可有吸氣時蟬鳴音、吸氣時呼吸困難、“三凹徵”等表現。周圍神經麻痺：可發生於 10% ~20% 的患者。以軟顎癱瘓最多，語聲含糊不清或呈開放性鼻音，咽反射消失，飲水及進流質時嗆咳，其次為眼肌、面肌癱瘓，四肢肌、肋間肌、頸肌也可累及，出現相應的臨床表現。其他：中毒性腎病、腦病等，常與猩紅熱、麻疹並存，繼發其他細菌感染。近些年，隨著“百白破”免疫疫苗的接種，以及抗生素的廣泛應用，臨床上已很難見到典型的白喉病例。所以按國家計劃進行免疫注射，平時避免接觸傳染源，避免疫源地接觸，注意個人衛生是十分必要的。同時改善個人生活習慣，避免過度飲酒，保持良好的免疫力，也是傳染病預防所需要的。